铁岭市结核病医院医保指南

一、铁岭市结核病医院为铁岭市定点医疗机构，为铁岭市基本医疗保险（职工、居民）、异地医保、铁路基本医疗保险定点就医医院。

二、铁岭市结核病医院门诊待遇

1、普通结核病，不设立起付标准，职工医保统筹基金支付比例，在职85%、退休90%，支付限额1800元/季；居民医保统筹基金支付比例75%，支付限额1500元/季；待遇期12个月，需继续治疗的经审批可延长6个月。

2、耐多药结核病，不设立起付标准，职工医保统筹基金支付比例，在职85%、退休90%，支付限额11000元/季；居民医保统筹基金支付比例75%，支付限额10000元/季；待遇期24个月，需继续治疗的经审批可延长6个月。

三、铁岭市结核病医院住院待遇

1、普通结核病，不设立起付标准，职工医保统筹基金支付比例，在职85%、退休90%，居民医保统筹基金支付比例75%。

2、耐多药结核病、重症结核病（临床症状严重或结核病伴发其他系统严重疾病及器官功能衰竭，重症感染）、结核病合并其他疾病，不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例，在职85%、退休90%，居民医保统筹基金支付比例75%。

四、定点管理

普通结核病门诊治疗、耐多药结核病门诊治疗和住院治疗统一定点为铁岭市结核病医院。

五、普通结核病、耐多药结核病门诊特定项目认定标准

（一）、普通结核病

【诊断标准】

（一）病原学阳性，以下三条符合一项就可：

1涂片显微镜检查阳性；

2结核分枝杆菌培养阳性：

3.结核分枝杆菌核酸检测阳性。

（二）病理学检查为结核病病理改变，符合结核病理学特征。

（三）痰涂片阴性同时符合以下两条诊断，并经过抗结核试验治疗有效的结核病患者：

1.临床有结核中毒症状，影像学检查 （DR、CT、B超、彩超等）符合结核特点。

2.结核菌素皮肤试验中度阳性（强阳性）或Y-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体阳性（弱阳性）。

(四）其他系统常见的需在结核病定点医疗机构冶疗的结核

【认定标准】

根据二级以上医院或结核病医院的住院病志．门诊病志（含有确诊意义的相关检查化验材料）和病理检查报告单可认定。

（二）、耐多药结核病

【诊断标准】

(一）病原学阳性，以下三条符合一项就可以：

1. 涂片显微镜检查阳性；

2. 结核分枝杆菌培养阳性；

3.结核分枝杆菌核酸检测阳性。

(二）病理学检查为结核病病理改变，符合结核病病理学特征。

(三）痰涂片阴性同时符合以下两条诊断，并经过抗结核试验治疗有效的结核病患者：

1. 临床有结核中毒症状，影像学检查（DR、CT、B超、彩超等）符合结核特点；

2.结核菌素皮肤试验中度阳性(强阳性）或v-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体阳性(弱阳性)。

(四）其他系统常见的需在结核病定点医疗机构治疗的结核病。

(五）经表型和基因型耐药检测确定为耐多药结核病（包括利福平耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病)

【认定标准】

符合（一）（二）（三）（四）条中的任意一条，且同时符合（五）方可确诊为耐多药结核病。

根据二级以上医院或结核病医院的住院病志、门诊病志（含有确诊意义的相关检查化验材料）和病理检查报告单可认定。

铁岭市第二人民医院医保指南

一、铁岭市第二人民医院为铁岭市定点医疗机构，为铁岭市基本医疗保险（职工、居民）、异地医保、铁路基本医疗保险定点就医医院。

二、铁岭市第二人民医院职工基本医疗保险门诊待遇：

门诊职工特定病种范围：

（一）门诊大病12种

①恶性肿瘤的放、化疗；

②尿毒症的透析治疗（血液透析、腹膜透析、血液灌流治疗、血液滤过）；

③器官移植后抗排斥治疗；

④系统性红斑狼疮；

⑤血友病；

⑥原发性骨髓纤维化；

⑦骨髓异常增生综合症；

⑧原发性血小板增多症；

⑨白血病；

⑩真性红细胞增多症；

⑪原发性血小板增多症；

⑫再生障碍性贫血。

（二）门诊慢性病16种

①糖尿病（合并大血管或微血管病变）；

②高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并心、脑、肾、眼病）；

③冠心病；

④肺源性心脏病；

⑤慢性乙型或丙型肝炎（口服药治疗）；

⑥精神病；

⑦肝硬化（失代偿期）；

⑧恶性肿瘤口服药治疗（乳腺癌除外）；

⑨乳腺癌内分泌治疗；

⑩类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）；

⑪帕金森综合症；

⑫风湿性心脏病；

⑬扩张性心肌病；

⑭先天性心脏病；

⑮肾脏疾病（原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症含氮质血症期）；

⑯银屑病。

（三）门诊特殊病5种

①门诊白内障手术治疗；

②肺结核巩固治疗；

③体外冲击波碎石；

④血管支架术后口服药治疗；

⑤慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗。

（四）门诊罕见病

①克隆病；

②尿崩症；

③天疱疮。

三、铁岭市第二人民医院职工基本医疗保险住院待遇

1、市级统筹范围内及异地安置人员住院统筹基金起付标准，首次400元，二次及以后200元。统筹基金报销比例，在职85%、退休90%。个人自付比例，在职15%、退休10%。 

2、大额补充医疗保险范围：参保人员因病住院或门诊特殊病所发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（7.9万元）的部分，在本市定点医院按90%比例给付大额补充医疗保险金，经批准转外地定点医院按75%比例给付大额补充医疗保险金，经批准转外地非定点医院按60%比例给付大额补充医疗保险金，大额补充医疗保险统筹年度最高支付限额为25万元。

3、大额保险结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，一般可直接在的医疗机构享受大额补充医疗保险待遇。部分本市定点医疗机构、转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由中国人民健康股份有限公司铁岭中心支公司受理报销业务，并将医疗保险补偿款拨付给参保人。

四、铁岭市第二人民医院城乡居民基本医疗保险门诊待遇：

（1）急诊抢救：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的），不设起付标准，按同级别医疗机构住院比例报销。      

（2）门诊居民特定病种范围：

（一）门诊大病12种

①恶性肿瘤的放、化疗；

②尿毒症的透析治疗（血液透析、腹膜透析、血液灌流治疗、血液滤过）；

③器官移植后抗排斥治疗；

④系统性红斑狼疮；

⑤血友病；

⑥原发性骨髓纤维化；

⑦骨髓异常增生综合症；

⑧原发性血小板增多症；

⑨白血病；

⑩真性红细胞增多症；

⑪原发性血小板增多症；

⑫再生障碍性贫血。

（二）门诊慢性病16种

①糖尿病（合并大血管或微血管病变）；

②高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并心、脑、肾、眼病）；

③冠心病；

④肺源性心脏病；

⑤慢性乙型或丙型肝炎（口服药治疗）；

⑥精神病；

⑦肝硬化（失代偿期）；

⑧恶性肿瘤口服药治疗（乳腺癌除外）；

⑨乳腺癌内分泌治疗；

⑩类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）；

⑪帕金森综合症；

⑫风湿性心脏病；

⑬扩张性心肌病；

⑭先天性心脏病；

⑮肾脏疾病（原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症含氮质血症期）；

⑯银屑病。

（三）门诊特殊病5种

①门诊白内障手术治疗；

②肺结核巩固治疗；

③体外冲击波碎石；

④血管支架术后口服药治疗；

⑤慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗。

（四）门诊罕见病

①克隆病；

②尿崩症；

③天疱疮。

（3）门诊统筹待遇：参保居民因常见病、多发病在二级及二级以上医疗机构门诊就医发生的医疗费用，可享受门诊统筹待遇。年度内统筹基金起付标准为100元，一级及一下医疗机构支付比例50%，二级医疗机构支付比例30%。年度内每人最高支付限额为280元。其中在我市行政区域内村卫生室负责的本村居民普通门诊医疗费用支付比例为80%，不设起付标准，年最高支付限额30元。

（4）“两病”门诊用药待遇：“两病”患者到“两病”定点医疗机构就诊发生的门诊用药，不设起付标准，二级医疗机构支付比例55%，基层医疗机构支付比例由原55%提高到60%；糖尿病患者统筹基金年度支付限额由原200元调整为500元，高血压患者年度支付限额由原100元调整为300元，同时患者有两种疾病年度支付限额由原300调整为600元。

（5）门诊意外伤害待遇：18周岁以下（含18周岁）的参保居民发生无第三方责任意外伤害，符合政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例80%，年最高支付限额为2000元。

五、铁岭市第二人民医院居民基本医疗保险住院待遇

年内首次住院起付标准500元，二次及以后250元；政策范围内医疗费用1万元以内70%，政策范围内医疗费用1万元以上75%，特困人员80%。[注：①统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。②统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性肝炎、结核病、艾滋病、在专科医院住院治疗的，不设起付线；恶性肿瘤年度内不同级别医疗机构系统住院治疗，按医疗机构级别只设一次起付线。]